完全予約制(ご予約時間 AM10:00~)
土/日/祝日/夜間もご予約可能です。
ご予約の上ご来院下さい。

インターネット無料相談

インターネット無料相談では、専門のドクターがあなたのお悩み、ご相談にお応えしています。
下記のフォームでお気軽にお問い合わせ下さい。
当相談窓口は初めて相談される方のみ専用です。

※個人情報取扱については厳重に管理しておりますので、外部漏れ等は一切ございません。

●お名前
ふりがな
(全角ひらがな)
あなたの年齢 歳(半角数字)
あなたの性別 女性   男性
電子メールアドレス
(半角英数字)

※確認のため同じアドレスをコピーせずに再度入力して下さい
※メールアドレスの誤記入が増えています。今一度、ご確認ください。
ご住所 - (半角数字)

(全角文字)
アパート・マンション名

電話番号 (半角数字)(xxx-xxx-xxxx)
●携帯番号 (半角数字)(xxx-xxx-xxxx)
●ご相談の箇所 早く治療したい
歯並びが悪い
歯ぐきが目立つ
銀歯がイヤだ
口臭が気になる

痛くなく治療したい
出っ歯
歯ぐきの黒ずみ
顎関節症
入れ歯をとりたい
歯を白くしたい
受け口
差し歯のトラブル
歯周病
インプラント希望
パンフレットの送付 送付する   送付しない
お悩みやご希望を詳しくご記入ください。(500文字以内)
 
※入力内容に間違いや記入漏れ等がないかお確かめの上、送信ボタンを押して下さい。
 送信ボタンをクリックすると入力内容確認画面が表示されます。

※携帯電話のメールアドレスをご利用の場合は、メール受信可否の設定をご確認下さい。
 PCや指定ドメインなどからのメールを拒否する設定がなされていると、ご返信のメールが届かないことがございます。
 指定ドメインの設定を行う場合は以下↓のドメイン(@マーク以下)を受信可能にして下さい。

  brilliantsmile.jp


※ご相談のお返事には、若干のお時間がかかる場合がございます。あらかじめご了承下さい。

☆無痛で治療できますので安心下さい。
☆カウンセリング時に専門医にたずねて下さい。その時ですべてがわかります。